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Thoraxschmerz-Projekt

Hintergrund

Für Brustschmerz Patienten ist der Hausarzt normalerweise der Erstkontakt im Bereich des offiziellen Gesundheitssystems, abgesehen von den Fällen, in denen sich ein so dramatischer Thoraxschmerz äußert, der gleich zu einer direkten Krankenhauseinweisung, in der Regel durch einen Notarzt, führt. Hausärzte sind mit dem kompletten Spektrum bevölkerungsbezogener gesundheitlicher Probleme konfrontiert und arbeiten im sogenannten Niedrigprävalenzbereich, d.h. Patienten präsentieren sich mit einer großen Bandbreite von Krankheitssymptomen, denen in den meisten Fällen benigne Ursachen zugrunde liegen. In vielen Fällen kann eine klassische Lehrbuch-Diagnose überhaupt nicht gestellt werden. Potentiell schwerwiegende Erkrankungen wie die Koronare Herzkrankheit (KHK) sind im Vergleich zu dem Hochprävalenzbereich eines Kreiskrankenhausen oder sogar einer Universitätsklinik selten; dort werden nämlich Patienten gesehen, die bereits den ‚primärmedizischen Filter‘ durchlaufen haben.

Methoden

In Zusammenarbeit mit 74 Hausarztpraxen wurde eine symptomevaluierende Studie eingebettet in eine diagnostische Querschnittstudie bei 1355 konsekutiven Patienten (ab 35J.) mit dem Beratungsanlass Brustschmerz durchgeführt. In einer telefonischen Befragung (6 Monate nach Rekrutierung) wurden Daten zur weiteren ärztlichen Betreuung und diagnostischen Abklärung erhoben. Diese Informationen dienten einem Referenz-Komitee zur Entscheidung, ob zum Zeitpunkt des Patienteneinschlusses eine KHK vorgelegen hatte. Die adjustierten Odds ratios relevanter Prädiktoren dienten zur Entwicklung der Entscheidungsregel. Interne Validierung erfolgte mittels Bootstrapping.
Die externe Validierung wurde am Datensatz einer ähnlichen Studie aus der Schweiz und in der Folge mit den Daten einer zusätzlichen von unserem Institut durchgeführten Folgestudie (gleiche Einschlusskriterien, 880 Patienten) durchgeführt.

Ergebnisse

Die Prävalenz von Brustschmerz in der Hausarztpraxis über den Erhebungszeitraum betrug 0,65%.    Die Mehrzahl (56,1%) der Brustschmerzpatienten waren Frauen. Das durchschnittliche Alter lag bei 61 Jahren (Spannweite 36-95 Jahre).  52,8% der Patienten hatten Brustschmerzen zum Zeitpunkt der Konsultation. 30.1% der Patienten präsentierten sich mit akutem (während der letzten 48 Stunden erstmalig aufgetretenem) Brustschmerz.

Für das Patientenkollektiv ergaben sich in absteigender Reihenfolge folgende ursächliche Krankheiten: 45,5% Brustwanderkrankungen, 10.9% stabile KHK, 9.3% Psychogene Beschwerden, 7.9% Respiratorische Infekte, 3.8% Hypertonie, 3.4% Refluxkrankheit, 3.3% Akutes Koronarsyndrom, 2.1% Benigne Magenerkrankungen.

Der aus dem Projekt hervorgegangene Marburger Herz-Score erlaubt eine Stratifizierung von Patienten in 3 Risikogruppen. In der Niedrigrisikogruppe (Score 0-2 Punkte), die 2/3 der Patienten umfasst, kann eine KHK mit einer sehr niedrigen Missklassifikationsrate ausgeschlossen werden.

Der Marburger-Herz Score wird mittlerweile in mehreren Nationalen und Internationalen Leitlinien als Instrument zur Entscheidungsfindung bei Brustschmerz und/oder KHK empfohlen und hat zudem Eingang in die gängigen allgemeinmedizinischen Lehrbücher gefunden.

Publikationen

Bösner S, Becker A, Haasenritter J, Abu Hani M, Keller H, Sönnichsen AC, et al. Chest pain in primary care: Epidemiology and pre-work-up probabilities. Eur J Gen Pract. 2009;15(3):141-6.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19883149

Bösner S, Haasenritter J, Becker A, Hani MA, Keller H, Sönnichsen AC, et al. Heartburn or angina? Differentiating gastrointestinal disease in primary care patients presenting with chest pain: a cross sectional diagnostic study. Int Arch Med. 2009 Dec 12;2(1):40.

Bösner S, Haasenritter J, Hani MA, Keller H, Sönnichsen AC, Karatolios K, et al. Gender differences in presentation and diagnosis of chest pain in primary care. BMC Fam Pract. 2009 Dec 14;10(1):79. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20003406

Bösner S, Becker A, Abu Hani M, Keller H, Sönnichsen A, Haasenritter J, et al. Accuracy of
symptoms and signs for coronary heart disease in primary care: a diagnostic study with follow up. Br J Gen Pract. 2010;60:420-425. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20529488

Bösner S, Becker A, Abu Hani M, Keller H, Sönnichsen A, Haasenritter J, et al. Chest wall syndrome in primary care patients with chest pain: presentation, associated features and diagnosis. Fam Pract. 2010 Aug;27(4):363-9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20406787

Bösner S, Haasenritter J, Abu Hani M, Keller H, Sönnichsen AC, Karatolios K, et al. Accuracy of GPs’ assessment of chest pain patients for CHD in primary care: a cross sectional study with follow up.  Croat Med J. 2010 Jun 15;51(3):243-9.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2897083/

Bösner S, Haasenritter J, Becker A, Karatolios K, Vaucher P, Gencer B, et al. Ruling out coronary heart disease in Primary Care. Development and international validation of a simple rule. CMAJ. 2010;182(12):1295-300. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20603345

Bösner S, Haasenritter J, Abu Hani M, Keller H, Sönnichsen AC, Karatolios K, et al. KHK-Ausschluss im hausärztlichen Versorgungsbereich - sind geschlechts-spezifische Scores von Nutzen? Z Allg Med. 2010;9:315-21.

Bösner S, Haasenritter J, Hani MA, Keller H, Sönnichsen AC, Karatolios K, et al. Gender bias revisited: new insights on the differential management of chest pain. BMC Fam Pract. 2011;12:45. https://bmcfampract.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2296-12-45

Bösner S, Haasenritter J, Keller H, Abu Hani M, Sönnichsen AC, Baum E, et al. The Diagnosis of Coronary Heart Disease in a Low-Prevalence Setting: Follow-up Data From Patients Whose CHD Was Misdiagnosed by Their Family Doctors. Dtsch Arztebl Int. 2011 Jul;108(26):445-51. https://www.aerzteblatt.de/int/archive/article/94618/The-Diagnosis-of-Coronary-Heart-Disease-in-a-Low-Prevalence-Setting-Follow-Up-Data-From-Patients-Whose-CHD-Was-Misdiagnosed-by-Their-Family-Doctors

Haasenritter J, Bösner S, Vaucher P, Herzig L, Heinzel-Gutenbrunner M, Baum E, et al. Ruling out coronary heart disease in primary care: external validation of a clinical prediction rule. Br J Gen Pract. 2012; 62:415-21

Haasenritter J, Aerts M, Bösner S, Buntinx F, Burnand B, Herzig L, et al. Coronary heart disease in primary care: accuracy of medical history and physical findings in patients with chest pain - a study protocol for a systematic review with individual patient data. BMC Family Practice 2012, 13:81 

Haasenritter J, Stanze D, Widera G, Wilimzig C, Abu Hani M, Sonnichsen AC, Bösner S, et al. Does the patient with chest pain have a coronary heart disease? Diagnostic value of single symptoms and signs--a meta-analysis. Croat Med J. 2012, 53(5):432-441

Bösner S, Bönisch K, Haasenritter J, Schlegel P, Hüllermeier E and Donner-Banzhoff N. Chest pain in primary care: is the localization of pain diagnostically helpful in the critical evaluation of patients? - A cross sectional study. BMC Family Practice 2013; 14:154. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24138299

 International Working Group on Chest Pain in Primary Care (Interchest)., Aerts M, Minalu G, Bösner S, Buntinx F, Burnand B, Haasenritter J, Herzig L, Knottnerus JA, Nilsson S, Renier W, Sox C, Sox H, Donner-Banzhoff N. Deriving a clinical prediction rule for coronary artery disease in primary care: improving internal and external validity by pooling individual patient data from five international sites. J Clin Epidemiol. 2016 Oct 20